Commander des lentilles cornéennes Notre clinique vous permet de commander des lentilles coornéennes, pour ce faire veuillez remplir le formulaire ci-dessous. Notre personnel se fera un plaisir de vous servir.Tous les champs suivis d'un * sont obligatoires. Réferé(e) parTitreMadameMonsieurDrPrénom*Nom*Téléphone*Téléphone supplémentaireCourriel* Date de naissance* Tranche d'âgeMerci de choisir ci-dessous :0-1818-4444-6465+De quand date votre dernier examen visuel complet ? De quel type de lentilles avez-vous besoin ?*Merci de préciser le nom du produit.Yeux*GaucheDroitLes deuxQuantité :1 an6 mois3 moisOu nombre de boitesMessage / commentaire